Tratamiento de la infertilidad masculina

Entre un 15 y un 20 por ciento de las parejas siguen intentando concebir un bebé luego de un año de relaciones sexuales sin protección. Si bien muchas personas suponen que esto es culpa de la mujer, las estadísticas demuestran que es un problema compartido y que los factores masculinos son responsables de más del 50 por ciento de estos casos de infertilidad.

La buena noticia para los hombres es que los urólogos cuentan con una variedad de herramientas para corregir muchos problemas de infertilidad entre las que se incluye: el tratamiento con hormonas para aumentar los niveles de testosterona testicular, la inseminación artificial, los medicamentos para contrarrestar la eyaculación retrógrada y las técnicas microquirúrgicas para revertir el daño causado por bloqueos en el epidídimo o en los conductos deferentes, todo esto sin mencionar la corrección de las venas dilatadas en el escroto, que se denominan varicocele.

¿Pero cuál es el problema que lo afecta a usted? Y lo que es más importante, ¿cuál es el tratamiento que lo solucionará? La información que se presenta a continuación lo ayudará a discutir la infertilidad masculina con su urólogo y con su pareja.

¿Qué ocurre en condiciones normales?

El sistema reproductor masculino está diseñado para fabricar, almacenar y transportar espermios, las células genéticas microscópicas que fertilizan el óvulo de la mujer. Hay una variedad de hormonas, entre las cuales las más importantes son la testosterona y la hormona folículostimulante (FSH por su nombre en inglés), que regulan el proceso. Al igual que los espermios, la testosterona es producida en los dos testículos, que son los órganos suspendidos en un saco de piel similar a una bolsa - el escroto - debajo del pene.

La producción de espermios comienza cuando las células inmaduras crecen y se desarrollan dentro de una red de delicados túbulos - conductos seminíferos microscópicos - dentro de los testículos. Como estos nuevos espermios inicialmente no puede moverse por su cuenta, dependen de los órganos adyacentes para hacerse funcionales. Los espermios maduran mientras viajan a través del epidídimo, que es un canal con forma de espiral que está ubicado por detrás de cada testículo.

En el momento del clímax, u orgasmo, los espermios son transportados hacia afuera del cuerpo en el semen, que es un líquido compuesto por secreciones de diversas glándulas reproductoras masculinas, principalmente la próstata y las dos vesículas seminales.

¿Cuáles son las causas de la infertilidad masculina?

El desarrollo y transporte de espermios maduros, sanos y funcionales depende de una secuencia específica de eventos que ocurren en el tracto reproductor masculino. A lo largo de ese camino pueden ocurrir muchas alteraciones que eviten que las células maduren para producir esperm ios o que lleguen a las trompas de Falopio de la mujer, que es donde ocurre la fertilización.

Para empezar, la infertilidad puede deberse a una producción insuficiente de espermios en los testículos. La producción anormal de espermios también puede estar originada por factores genéticos y una variedad de elecciones de estilo de vida (por ejemplo, el hábito del tabaquismo, el consumo de alcohol y ciertos medicamentos), todos los cuales deterioran la producción normal de las células espermaticas, lo cual, a su vez, disminuye su cantidad. Las enfermedades a largo plazo (por ejemplo, la insuficiencia renal), las infecciones infantiles (por ejemplo, las paperas), y las deficiencias hormonales o cromosómicas (por ejemplo, una escasa cantidad de testosterona) también pueden ser responsables del bajo recuento de espermatozoides.

Sin embargo, tal vez el problema más importante de la producción de espermios esté relacionado con las anomalías estructurales, principalmente el varicocele. El varicocele, un conjunto de venas varicosas dilatadas o agrandadas alrededor de los testículos, es la causa identificable más común de infertilidad masculina. El varicocele se forma en aproximadamente el 15 por ciento de los hombres normales y en un 40 por ciento de los hombres infértiles, con mayor frecuencia del lado izquierdo, o simultáneamente de ambos lados. Es raro observar un varicocele solo del lado derecho. La evidencia sugiere que al producirse un un flujo de sangre anormal desde el abdomen hasta el escroto, lo que genera un aumento de la temperatura testicular, los varicoceles obstaculizan la producción de espermios y causan oligospermia.

Las posibilidades de concebir un hijo son inexistentes si el semen no contiene espermios. La azoospermia, que es responsable de un 10 a un 15 por ciento de los casos de infertilidad masculina, se refiere a la ausencia de espermios o espermatozoides en la eyaculación. En su forma "no obstructiva", la azoospermia puede producirse por varias deficiencias hormonales o cromosómicas a menudo ligadas a la insuficiencia testicular. Pero de la misma manera, puede ser el resultado de alteraciones en alguna porción del sistema reproductor encargado del transporte: el epidídimo, los vasos deferentes o el conducto eyaculador. De hecho, al 40 por ciento de los pacientes que sufren azoospermia se les diagnostica una forma "obstructiva" ocasionada por problemas congénitos o adquiridos, como las infecciones. La vasectomía, el principal método anticonceptivo disponible en la actualidad para los hombres, es un ejemplo primario de factor adquirido. Al cortar y sellar los vasos deferentes para que los espermios no avancen por el tracto reproductor, se evita el embarazo. A menudo es posible revertir una vasectomía mediante una vasovasotomía realizada por un urólogo microcirujano experimentado. El bloqueo puede ser permanente, sin embargo, si el grado del daño es mayor o si el médico no tiene experiencia suficiente. Mientras que las vasectomías son un factor muy importante, hay otras alteraciones potenciales dentro del tracto reproductor que pueden obstaculizar el avance de los espermios. Dado que para provocar el embarazo en una pareja es indispensable que haya una erección adecuada, no es sorprendente que la impotencia o la disfunción eréctil (DE), que es la incapacidad de sostener una erección, sea la causa más fácilmente identificable de problema sexual relacionado con la infertilidad masculina. La eyaculación retrógrada, un problema menos conocido, involucra un curso inadecuado del liquido seminal que contiene a los espermios. En este caso, el contenido de la eyaculación puede ser normal, pero en vez de salir del pene hacia la vagina, el semen retrocede hacia la vejiga a causa de un funcionamiento anormal del cuello de la vejiga.

¿Cómo se diagnostica la infertilidad masculina?

A diferencia de la infertilidad femenina, cuya causa a menudo es fácilmente identificable, el diagnóstico de los factores masculinos puede ser difícil. Sin embargo, los problemas normalmente caen en una de dos áreas: producción de espermios, transporte de los mismos, o ambas.

Dado que la infertilidad masculina puede deberse a diversos factores, es necesario que el paciente consulte a un médico para analizar las posibilidades. A menudo el problema puede ser localizado por un médico de atención primaria, ya sea que se pueda corregir o no, simplemente haciendo una evaluación inicial. Luego probablemente sea necesario realizar una evaluación más detallada con un urólogo o un especialista en reproducción si la pareja ha estado intentando concebir durante un año sin éxito, o si tiene un factor masculino conocido, como un testículo no descendido.

En cualquier caso, la evaluación normalmente incluye los antecedentes médicos y quirúrgicos. El médico querrá saber acerca de las enfermedades que tuvo durante la infancia (por ejemplo, paperas), los problemas actuales de salud (por ejemplo, la diabetes), o incluso los medicamentos que recibe (por ejemplo, esteroides anabólicos) que puedan interferir con la formación de espermios. También le preguntará si consume alcohol, marihuana o alguna otra droga, así como su exposición a riesgos ocupacionales como radiación ionizante, metales pesados y pesticidas. Todos estos factores pueden afectar la fertilidad.

Toda evaluación incluirá también una evaluación de su desempeño sexual, así como de los esfuerzos que hace con su pareja para lograr el embarazo. Por ejemplo, el médico investigará si ha tenido dificultad en lograr erecciones y si el volumen y la calidad de la eyaculación son suficientes. Estos factores pueden afectar adversamente la eficacia de los espermios para producir el embarazo.

Además de hacerle el examen general, el médico buscará la presencia de anomalías en el pene, el epidídimo, los vasos deferentes y los testículos. El médico se enfocará específicamente en la presencia de un varicocele, que se puede identificar fácilmente en el escroto cuando el paciente está de pie porque se siente como una "bolsa de gusanos".

El análisis del semen es un estudio que se realiza de manera sistemática y es el indicador de laboratorio más importante para la infertilidad masculina. La repetición del estudio por segunda vez ayuda al urólogo a definir cada factor y su severidad. Un análisis del semen realizado unas pocas horas después de la masturbación proporciona información importante acerca del volumen y el contenido del semen. También mide la cantidad, la movilidad (movimiento) y el aspecto (forma) de los espermatozoides. Cada factor indica cuál es su capacidad para concebir. El semen es normal, por ejemplo, si el gel perlado se transforma en líquido en 20 minutos. Si hay alguna interrupción en esta secuencia puede indicar que hay algún problema con las vesículas seminales.

De manera similar, una falta de lactosa o fructuosa (azúcar) en un muestra sin espermios puede indicar la ausencia congénita de las vesículas seminales o el bloqueo total del conducto eyaculador.

Además de los controles mencionados, el médico puede utilizar otras herramientas para evaluar la fertilidad, como la ecografía transuretral, que detecta las obstrucciones del conducto eyaculador, y la biopsia de testículo, que confirman la existencia de bloqueos en los conductos del sistema reproductor. Los resultados de una evaluación completa deberían ayudar a la pareja a comprender los problemas de infertilidad, además de poder tomar una mejor decisión en relación al tratamiento.

¿Cuáles son algunas de las opciones de tratamiento?

Las opciones de tratamiento dependen por completo de los factores que causan la infertilidad. La buena noticia es que hay pocos campos de la medicina que hayan avanzado tanto en las últimas décadas como la medicina de la reproducción, y en particular en los aspectos que se relacionan con los hombres.

En la actualidad es posible corregir muchas enfermedades mediante el uso de fármacos o cirugía de manera de poder lograr la concepción de manera natural.

Tratamientos quirúrgicos para la infertilidad masculina

Entre los desarrollos de tratamientos más alentadores se encuentran los enfoques microquirúrgicos para reparar las venas escrotales varicosas dilatadas para mejorar la calidad del semen. Si cumple con los siguientes criterios debe considerar hacer un tratamiento:

• con su pareja están intentando concebir un hijo pero no han tenido éxito por el momento
• se le ha diagnosticado un varicocele que es palpable
• los resultados de sus análisis de semen o de los estudios de la función del esperma son anormales
• su pareja tiene fertilidad normal o infertilidad que se puede tratar
• usted tiene un varicocele y semen anormal
• es adolescente, tiene un varicocele y el tamaño de sus testículos es reducido.

Si se ajusta al perfil, el médico puede corregir el varicocele con diferentes opciones quirúrgicas, todas las cuales pueden realizarse bajo anestesia y sin necesidad de que el paciente se interne. Algunos de estos tratamientos incluyen:

Abordaje retroperitoneal (o abdominal): Esta varicocelectomía convencional "a cielo abierto" es más adecuada para hombres que intentaron reparar un varicocele o una hernia anteriormente y sufrieron una cicatrización importante en la zona inguinal. Las complicaciones, que ocurren en un 5 a un 30 por ciento de los casos, incluyen la formación de un hidrocele, la atrofia testicular y las lesiones en los vasos deferentes.

Varicocelectomía laparoscópica: Si bien esta técnica mínimamente invasiva puede utilizarse para aislar y reparar vasos de manera exitosa, está acompañada de una tasa de recidivas de entre el 6 y el 15 por ciento debido, en parte, a la preservación de una serie de venas que pueden dilatarse con el paso del tiempo y ocasionar la recidiva. Además, pueden ocurrir eventos como infecciones o lesiones intestinales le dan una tasa de complicaciones de entre un 8 y un 12 por ciento. Además, la laparoscopia debe ser realizada por un urólogo experimentado en el procedimiento, lo cual es una limitación.

Varicocelectomía microquirúrgica: Citada por muchos especialistas como el tratamiento preferido, esta operación utiliza el aumento óptico de un microscopio de alta potencia para proporcionar acceso visual directo a las venas y arterias. A través de una mini-incisión en la ingle, el médico puede separar y preservar las arterias testiculares a la vez que identifica y liga las venas grandes y las pequeñas que se pueden dilatar en el futuro. Además, si bien es muy demandante desde un punto de vista técnico, la varicocelectomía microquirúrgica virtualmente elimina la producciòn de un hidrocele, que es la complicación quirúrgica más frecuente. De hecho, las técnicas microquirúrgicas han reducido las tasas de recidiva a menos del 2 por ciento y las tasas de complicaciones a menos del 5 por ciento, al mismo tiempo que aumentaron la fertilidad. La literatura científica ha informado que la eficacia de este procedimiento alcanza a una tasa del 43 por ciento de embarazos en parejas después de un año y un 69 por ciento después de los dos años.

Embolización percutánea: Este tratamiento no quirúrgico está dirigido a la oclusión del varicocele luego de visualizarlo con una técnica radiológica especializada. El procedimiento en sí utiliza un tubo flexible que se inserta en la ingle para colocar un agente de bloqueo que ayude a obstruir la luz del vaso. Esta técnica mínimamente invasiva a menudo es menos dolorosa que la cirugía, pero es necesario que la practique un médico con experiencia en técnicas radiológicas intervencionistas. Como tal, se realiza en el servicio de radiología.

No hay evidencia que sugiera que ninguno de estos tratamientos sea mejor que los demás para corregir los varicoceles. Mientras que la cirugía elimina más del 90 por ciento de las venas dilatadas, la embolizacón percutánea elimina entre el 80 y el 85 por ciento. Luego de la reparación, alrededor del 60 por ciento de los hombres mejoran la movilidad, el recuento de espermios, o ambos. Los efectos del tratamiento sobre la fertilidad, sin embargo, son mucho menos claros. Si bien algunos estudios muestran mejoras, otros sugieren que no hay un cambio importante. Más allá de esto, las parejas infértiles continúan eligiendo la reparación del varicocele porque mejora el semen en muchos hombres y puede mejorar la fertilidad, con muy poco riesgo.

Si el semen no tiene espermatozoides (azoospermia) como resultado de un bloqueo hay varias opciones de tratamiento quirúrgico entre las que puede elegir.

Vasovasostomía quirúrgica: Está diseñada para restaurar la fertilidad al reconectar el vaso deferente cortado en cada testículo. El procedimiento, que debería dejar permeable el camino que deben seguir los espermios para salir del cuerpo, puede lograrse mediante varios abordajes, todos realizados sin necesidad de internar al paciente, es decir, una cirugía ambulatoria, y bajo anestesia general, epidural o a veces provocando insensibilidad y sedación localizados. En más del 90 por ciento de los pacientes los espermios llegan al semen y se logra un embarazo en más del 50 por ciento de los casos.

Resección transuretral del conducto eyaculador (RTUCE): Si se diagnostican correctamente, las obstrucciones del conducto eyaculador pueden tratarse de manera quirúrgica pasando un cistoscopio por la uretra y abriendo los bloqueos. La resección del conducto provoca la liberación de esperm ios en la eyaculación en un 50 a un 75 por ciento de los hombres. Pero puede haber complicaciones: bloqueos recidivantes, incontinencia e incluso eyaculación retrógrada a causa de lesiones que se producen en la vejiga. Además, las tasas de embarazo son de sólo un 25 por ciento.

Vasoepididimostomía: Es el procedimiento microquirúrgico más común para tratar las obstrucciones del epidídimo; la vasoepididimostomía también es uno de los tratamientos más difíciles para la infertilidad masculina. Los cirujanos deben tener un excelente conocimiento y una amplia experiencia para realizar este procedimiento, que implica unir quirúrgicamente el vaso deferente y el epidídimo para facilitar el transporte de los líquidos. El enfoque se basa en el posicionamiento preciso y la realización de suturas para asegurar las capas de tejido entre las estructuras. Sin embargo, cuando es exitoso, se restaura la permeabilidad del canal en un 50 a un 70 por ciento de los casos; las tasas de embarazo varían entre un 25 y un 27 por ciento.

¿Qué puedo esperar luego del tratamiento?

Los factores de la infertilidad masculina normalmente pueden corregirse en un procedimiento sin que el paciente deba ser internado, utilizando anestesia general o sedación intravenosa. Si bien el dolor posoperatorio es habitualmente de grado leve, la recuperación y el seguimiento luego de la operación varían.

Luego de la reparación del varicocele, el médico deber realizar un examen físico para ver si la vena desapareció por completo. El semen debe analizarse aproximadamente cada tres meses durante por lo menos un año o hasta lograr el embarazo. Si el varicocele recidiva, o si la infertilidad continúa luego de la reparación, consulte a su médico acerca de las técnicas de reproducción asistida (TRA). Estos procedimientos de alta tecnología a menudo son exitosos para evitar el problema y producir un embarazo.

Aunque las reversiones de vasectomías causan sólo dolores posoperatorios leves, debe esperar un período de recuperación sin trabajar de entre cuatro y siete días. La posibilidad de embarazo depende de muchos factores, principalmente de la edad y el estado de fertilidad de su pareja y la cantidad de años transcurridos entre la vasectomía original y este procedimiento. Cuanto más tiempo haya transcurrido, menos probable es lograr una reversión exitosa.

¿Cómo se tratan sin cirugía las distintas situaciones específicas de infertilidad masculina?

Falta de eyaculación: Es una enfermedad relativamente común, la falta de eyaculación - o la ausencia de semen - puede ocurrir como resultado de una lesión de la médula espinal, una cirugía previa, diabetes o esclerosis múltiple. También puede deberse a anomalías presentes en el nacimiento así como a otros problemas mentales, emocionales o desconocidos. La primera línea de tratamiento en estos casos suele ser el tratamiento médico con fármacos, pero si esto fracasa el siguiente paso es la electroeyaculación por sonda rectal (ESR) o la estimulación vibratoria del pene (EVP). La EVP consiste en la estimulación vibratoria rítmica del extremo y del eje del pene para alentar el clímax natural. Si bien es relativamente no invasiva, es menos exitosa que la ESR, en particular en los casos graves. La ESR, excepto en los pacientes que tienen lesiones en la médula espinal, normalmente se realiza bajo anestesia y restaura el semen en el 90 por ciento de los pacientes. Si bien la densidad celular con este procedimiento es excelente, el movimiento y la forma de los espermios continúan siendo factores que limitan la fertilidad. Las técnicas de reproducción asistida, como la fertilización in vitro (FIV) y la inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI) han ganado importancia para los pacientes con falta de eyaculación.

Hiperplasia suprarrenal (adrenal) congénita (HSC): La HSC es una causa poco común de infertilidad masculina y está relacionada con deficiencias congénitas de ciertas enzimas que resultan en una producción anormal de hormonas. La HSC normalmente se diagnostica al demostrar la presencia de un exceso de esteroides en la sangre y en la orina. Cuando se trata con éxito con reemplazo hormonal, la producción de esperma aumenta.

Infección del tracto genital: No es común que las infecciones agudas del tracto genital se relacionen con la infertilidad, pero ocurre en aproximadamente un 2 por ciento de los hombres que tienen problemas para la reproducción. El problema normalmente se detecta luego de hacer un análisis simple del semen en el que se detectan glóbulos blancos. Los glóbulos blancos generan un exceso de oxidantes - especies reactivas de oxígeno (ERO) - que se sabe dañan el potencial fertilizante de los espermios. Pero no es necesario que una infección sea aguda para causar problemas de reproducción. Por ejemplo, puede ocurrir atrofia testicular, junto con obstrucción del conducto del epidídimo, luego de una infección grave del epidídimo y de los testículos. En raras ocasiones la prostatitis crónica puede ocasionar una obstrucción al ocluir los conductos eyaculadores. Si bien generalmente se recetan antibióticos para infecciones cuando estas son importantes, no se suelen usar para infecciones menores, ya que ocasionalmente pueden ser dañinos para la producción de espermios. En estos casos, normalmente se recomiendan antiinflamatorios no esteroides.

Hiperprolactinemia: Esta enfermedad en la que la glándula hipófisis produce una cantidad excesiva de la hormona prolactina se ha relacionado con la infertilidad y con la disfunción eréctil. El tratamiento de la hiperprolactinemia se enfoca en la causa del aumento de la secreción. Si el origen se encuentra en el uso de medicamentos, éstos deben discontinuarse de inmediato. El tratamiento médico puede consistir en el uso de medicamentos que bajen los niveles de prolactina a un valor normal.

Hipogonadismo hipogonadotrófico: El hipogonadismo hipogonadotrófico se refiere a la imposibilidad de los testículos de producir espermios a causa de un trastorno hipotalámico o hipofisario. Es la causa de la infertilidad en un pequeño porcentaje de pacientes y puede existir desde el nacimiento o ser adquirido. También se lo conoce como síndrome de Kallmann y la forma congénita es el resultado de una producción anormal de hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH, por su sigla en inglés), que es una hormona producida por el hipotálamo. El hipogonadismo hipogonadotrófico adquirido puede originarse por una variedad de otras enfermedades, entre las que se incluyen los tumores hipofisarios, los traumatismos craneanos y el uso de esteroides anabólicos.

Cuando se sospecha de la presencia de hipogonadismo hipogonadotrófico, los médicos normalmente piden una RM junto con un análisis de las concentraciones de prolactina sérica para descartar la presencia de tumores hipofisarios. Si los niveles de prolactina están en exceso pero no hay ninguna masa evidente, el tratamiento consistirá en bajar las concentraciones de prolactina antes de comenzar con el tratamiento de reemplazo de gonadotrofina. Durante el tratamiento se realizan análisis de semen y de los niveles de testosterona en sangre. Las posibilidades de lograr un embarazo son excelentes porque los espermios resultantes son esencialmente normales.

Infertilidad inmunológica: Desde la década de 1950, cuando los científicos demostraron por primera vez que algunos casos de infertilidad estaban relacionadas con causas inmunológicas, muchas actividades de investigación se han enfocado en esta área. Si bien se ha defendido el uso de esteroides por vía oral como medio para disminuir los anticuerpos antiespermios importantes, este tratamiento rara vez es exitoso. La fertilización in vitro con IICE (inyección intracitoplásmica de esperma) es actualmente el tratamiento más elegido para los problemas inmunológicos en el sexo masculino.

Especies reactivas de oxígeno (ROS): Ésta es un área relativamente nueva e interesante en la infertilidad masculina; las ERO son pequeñas moléculas presentes en muchos líquidos corporales, como los glóbulos blancos seminales y las células espermaticas. Cuando las concentraciones son adecuadas, las ERO pueden ayudar a preparar los espermios para la fertilización. Sin embargo, si están en exceso pueden ser dañinas para otras células. Debido a su alto contenido de ácidos grasos poliinsaturados, las membranas de los espermios humanos son particularmente sensibles a los daños relacionados con las ERO. Los estudios recientes han demostrado un aumento en la presencia de estas moléculas en el semen de hombres infértiles. Se han utilizado varios compuestos para desintoxicar o "barrer" las ERO. El más efectivo es la vitamina E (400 UI dos veces al día), que es un efectivo antioxidante. La pentoxifilina, que es un medicamento ocasionalmente empleado para disminuir la viscosidad de la sangre, ha demostrado que logra una reducción de la producción de sustancias oxidantes en el esperma, pero su uso es mucho menos frecuente que el de la vitamina E.

Eyaculación retrógrada: Se la define como un flujo retrógrado del semen hacia la vejiga al eyacular y puede deberse a problemas de naturaleza: anatómica (por ejemplo, cirugías previas de próstata o del cuello de la vejiga); neurogénica (por ejemplo, diabetes, lesiones a la médula espinal y cirugía previa); farmacológica (por ejemplo, antidepresivos, ciertos antihipertensivos y medicamentos utilizados para tratar la HBP, el agrandamiento de la próstata); e idiopática (otros problemas desconocidos). La eyaculación retrógrada se diagnostica haciendo que el paciente orine inmediatamente después de la eyaculación para producir una muestra que se evalúa en el microscopio en busca de espermios. El tratamiento inicial para la eyaculación retrógrada consiste en medicamentos que se utilizan comúnmente (por ejemplo, Sudafed). Sin embargo, si el tratamiento médico fracasa, los médicos pueden intentar recuperar espermios de la vejiga luego de la eyaculación y combinarlo con la inseminación intrauterina.

¿Cómo se tratan sin cirugía las entidades no específicas (idiopáticas) relacionadas con la infertilidad masculina?

Los factores no específicos de la infertilidad masculina a menudo no se pueden explicar o no están bien definidos, a diferencia de las entidades específicas como la eyaculación retrógrada o las infecciones del tracto genital. Sin embargo, como estos procedimientos a menudo afectan las actividades hormonales del cuerpo, son igual de problemáticos tanto para el médico como para el paciente. En muchos casos se utiliza un tratamiento empírico, que está diseñado para tratar desequilibrios hormonales.

Los tratamientos empíricos generalmente requieren del uso de hormonas. La evaluación del impacto de los tratamientos empíricos es muy difícil, dadas las variaciones entre un paciente y otro así como de los regímenes de dosis, las duraciones de los tratamientos y las definiciones de los resultados. Como tales, las decisiones de tratamiento tomadas por cada médico a menudo se basan en su propia filosofía personal.

Preguntas frecuentes:

¿Qué son las técnicas de reproducción asistida (TRA)?

Las TRA son una serie de procedimientos de alta tecnología que se utilizan para unir los espermios con los óvulos cuando la actividad sexual normal no puede hacerlo. El médico puede recomendarle una de las técnicas o una combinación de ellas, en particular si está entre el grupo de hombres que no puede lograr un embarazo natural a pesar de producir espermios al eyacular. La inseminación intrauterina (IIU) - la colocación de espermios recolectados y procesados en el útero por medio de un catéter - o la fertilización in vitro (FIV) y la inyección intracitoplasmática de espermios (IICE) - pueden ser las mejores y las únicas alternativas para lograr un embarazo. La FIV consiste en fertilizar el óvulo fuera del cuerpo en un laboratorio y luego implantar el embrión resultante en el útero, y una IICE consiste en una inyección del espermios recolectados en un óvulo maduro; estos dos métodos están indicados también para hombres que no se sometieron a cirugías reconstructivas o que tienen una obstrucción de los conductos que no puede repararse.

¿Cómo se recolecta quirúrgicamente los espermios?

Los espermios bloqueados por una azoospermia obstructiva puede recolectarse mediante diferentes abordajes microquirúrgicos. En cada caso, el objetivo es obtener la mayor cantidad posible de células de la mejor calidad posible, además de minimizar el daño producido en el tracto reproductor para no poner en riesgo futuros intentos de recolección o de reconstrucción quirúrgica. Estos procedimientos normalmente son conocidos por sus acrónimos (en inglés) y son:

Extracción testicular de esperma (TESE): Es la técnica más común no sólo para diagnosticar la causa de la azoospermia, sino también para obtener suficiente tejido para la extracción de espermios que se utilizarán como muestra fresca o criopreservada (congelada) Incluye la realización de una o varias biopsias pequeñas y a menudo se hace en el consultorio.

Aspiración testicular con aguja fina (TFNA): Inicialmente era un procedimiento para diagnosticar azoospermia en los hombres, actualmente a veces se utiliza para recolectar espermios de los testículos. Se utiliza una aguja y una jeringa para pinchar la piel y aspirar una muestra de espermios.

Aspiración percutánea de espermios del epidídimo (PESA): Este procedimiento tiene sus adeptos porque puede hacerse repetidas veces a bajo costo, y al igual que la TFNA, puede hacerse sin incisión quirúrgica. Como no requiere un microscopio de alta potencia, tampoco es necesario que el médico tenga experiencia en microcirugía. Se hace bajo anestesia local o general y el médico inserta una aguja colocada en una jeringa dentro del epidídimo y extrae líquido lentamente. No siempre es posible obtener espermios, y el cirujano debe estar preparado para realizar un procedimiento a cielo abierto.

Aspiración microquirúrgica de espermios del epidídimo (MESA): Se realiza bajo microscopio y la muestra de espermios se toma directamente de los túbulos del epidídimo. Se completa cuando se aíslan los túbulos y luego se aspira el líquido. La MESA está diseñada para limitar el daño causado al epidídimo y evitar la contaminación de su líquido con sangre; esta técnica produce altas cantidades de espermios móviles que pueden congelarse de inmediato y descongelarse en el momento de hacer la FIV. Si bien la anestesia general y la necesidad de que el médico tenga conocimientos de microcirugía pueden considerarse desventajas de este proceso, una baja tasa de complicaciones, una mayor movilidad de los espermios y la capacidad de obtener siempre cantidades suficientes como para almacenar en un banco de espermios, hacen que la MESA sea una técnica simple y segura para la recolección de espermios.

Si tengo azoospermia obstructiva, ¿en qué casos debemos considerar la recolección de espermios y una técnica de reproducción asistida en vez de cirugía?

En casi todos los casos de azoospermia obstructiva debe utilizarse la inyección intracitoplasmática de espermios (IICE), que es una forma de FIV, una vez que los espermios se extrajo de los testículos o del epidídimo. Se emplea esta técnica porque la cantidad de espermios móviles que puede obtenerse con frecuencia es limitada y la capacidad funcional del mismo está deteriorada.

La recolección de células espermaticas por IICE puede hacerse por varios métodos (descriptos anteriormente), la elección del método a utilizar dependerá de usted y de su urólogo. Puede realizarse antes de la recolección del óvulo de su pareja o al mismo tiempo. Si bien muchos centros de reproducción prefieren utilizar espermios "frescos" obtenidos el mismo día de la recolección, hay otros que prefieren trabajar con células recolectadas con anterioridad y congeladas. Como ya se mencionó, la recolección de espermios puede lograrse mediante la aspiración con una aguja o con técnicas de microcirugía.

Si tengo un varicocele, ¿en qué casos debemos considerar la recolección de espermios y una técnica de reproducción asistida (TRA) en vez de cirugía?

Si tanto usted como su pareja tienen problemas de fertilidad y la mujer no puede concebir de manera natural, entonces puede beneficiarse con el uso de uno o más procedimientos de las TRA - inseminación intrauterina (IIU), fertilización in vitro (FIV) / inyección intracitoplasmática (IICE) - en vez de recurrir a un tratamiento quirúrgico para el hombre. Sin embargo la elección no siempre es clara. Como hay muchos factores que entran en juego, es aconsejable que analice los siguientes aspectos junto con su médico: