Tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata

El cáncer de próstata es una de las formas más comunes de cáncer en los hombres. Unos 200,000 hombres en los Estados Unidos reciben el diagnóstico de cáncer de próstata por año, y unos 32,000 mueren anualmente a causa de esta enfermedad. En las décadas recientes ha habido un aumento constante en la incidencia del cáncer de próstata, pero los médicos están haciendo progresos en el tratamiento y las tasas de supervivencia están mejorando. ¿Cuáles son los síntomas? ¿Cómo saber si la cirugía es el tratamiento que más le conviene? La siguiente información debería resultarle útil para hablar con un urólogo acerca de esta enfermedad.

¿Qué ocurre en condiciones normales?

La glándula prostática tiene aproximadamente el tamaño de una nuez. Está ubicada entre la vejiga y el pene, y rodea a la uretra. La glándula prostática es parte del sistema reproductor masculino. La función primaria de la glándula es producir y secretar el líquido eyaculatorio.

¿Qué es el cáncer de próstata?

Es una enfermedad que afecta las células de la próstata. Ocurre cuando el proceso normal de crecimiento celular dentro de la próstata se vuelve anormal a causa de una masa de tejido llamada tumor. Al igual que muchos cánceres, la causa del cáncer de próstata es desconocida. Pero los médicos saben que es más común en hombres afro-americanos con antecedente familiar de la enfermedad. La hormona sexual masculina testosterona también contribuye al crecimiento. El cáncer de próstata es muy común, cada hombre tiene una posibilidad entre seis de desarrollar cáncer de próstata en su vida. En la actualidad, gracias al amplio conocimiento de los estudios que se pueden realizar para el estudio de la próstata, alrededor de un 80 por ciento de los hombres en los que se encuentra un cáncer de próstata tienen la enfermedad aparentemente confinada a la próstata y por lo tanto responden bien a los tratamientos, incluida la cirugía.

¿Cuáles son los síntomas del cáncer de próstata?

En sus primeras etapas, el cáncer de próstata puede ser asintomático. Pero a medida que progresa pueden aparecer los siguientes síntomas: micción frecuente (especialmente durante la noche), problemas para orinar (incapacidad, flujo débil, dolor, ardor, etc.), eyaculación con dolor, sangre en la orina o en el semen y/o dolor frecuente y rigidez en la espalda, en las caderas o en la parte superior de los muslos.

¿Cómo se diagnostica el cáncer de próstata?

En el caso ideal, el cáncer de próstata se detecta cuando es tan pequeño que no hay ningún síntoma. La detección temprana se puede lograr mediante un tacto rectal (TR) y un estudio del PSA, que puede llevar al médico a pedir una biopsia de próstata. Para esta biopsia se utiliza una sonda ecográfica que se inserta en el recto y una aguja para biopsia que se dirige a diferentes áreas de la glándula prostática. Aunque no lo parezca, el procedimiento es relativamente indoloro y no requiere internación.

Una vez que se ha diagnosticado el cáncer de próstata a partir de una biopsia de la próstata, el médico clasifica la enfermedad de acuerdo a su estadio para determinar la extensión del cáncer (es decir, la etapa "T") y para determinar si se ha extendido a los ganglios linfáticos y/o a los huesos. La etapa T está determinada principalmente por el TR y puede dividirse en las siguientes categorías:

T1: El médico no puede palpar el tumor ni verlo con la técnica de imágenes (por ejemplo, la ecografía transrectal)

T1a: El cáncer se encuentra por accidente durante una resección transuretral de la próstata (RTUP) a causa de un agrandamiento benigno de la próstata. Hay cáncer en menos del 5% del tejido extraído.

T1b: El cáncer se encuentra luego de una RTUP pero está presente en más del 5% del tejido extraído

T1c: El cáncer se encuentra por una biopsia por punción que se hizo a causa del elevado nivel de PSA

T2: El médico puede palpar el tumor al hacer el tacto digital (TD) pero el tumor todavía parece estar confinado a la próstata

T2a: El cáncer se encuentra en la mitad o menos de sólo un lado (izquierdo o derecho) de la próstata

T2b: El cáncer se encuentra en más de la mitad de sólo un lado (izquierdo o derecho) de la próstata

T2c: El cáncer se encuentra en ambos lados de la próstata

T3: El cáncer ha comenzado a diseminarse fuera de la próstata y puede afectar a las vesículas seminales

T3a: El cáncer se diseminó fuera de la próstata pero no a las vesículas seminales

T3b: El cáncer se ha diseminado a las vesículas seminales

T4: El cáncer se ha diseminado a los tejidos cercanos a la próstata (diferentes de las vesículas seminales), como el esfínter, el recto y/o la pared de la pelvis

Para determinar si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos o a los huesos, el médico puede pedir que se haga una tomografía computarizada de la pelvis o de los huesos.

Además de los estadios, el médico busca determinar la "agresividad" del cáncer. Esto se puede hacer de dos maneras. La primera es determinando el grado del cáncer; es decir, cuán "agresivo" se ve bajo el microscopio. El sistema más utilizado para clasificar el cáncer de próstata es el sistema Gleason, que asigna valores de entre dos y 10 al cáncer. Los valores entre dos y cuatro indican poca agresividad, los valores entre cinco y seis indican una agresividad leve, siete indica agresividad moderada, y los valores de entre ocho y 10 indican que el cáncer es altamente agresivo. El segundo signo para la clasificación de la agresividad es el nivel de PSA antes de la biopsia. En general, lo ideal es que el nivel de PSA sea inferior a 10 ng/ml, si el nivel se encuentra entre 10 y 20 ng/ml es necesario estar un poco más atento al comportamiento de la enfermedad, y los valores por encima de 20 ng/ml son muy preocupantes aunque a veces es posible lograr una curación.

¿Cuándo se recomienda la cirugía para tratar el cáncer de próstata?

En general, la cirugía del cáncer de próstata se realiza en pacientes con la enfermedad en la etapa T1 o T2 (confinada a la glándula prostática) o en una etapa T3 muy pequeña; niveles de PSA inferiores a 20 y puntaje de Gleason menor que ocho. En algunas circunstancias, los pacientes con parámetros más graves pueden ser candidatos a cirugía también. Finalmente, la cirugía del cáncer de próstata normalmente está restringida a hombres que tienen una expectativa de vida de 10 años o más y cuyo estado de salud es suficiente como para resistir los riesgos de una cirugía importante.

¿Cuáles son algunos de los factores de riesgo que se asocian con la cirugía del cáncer de próstata?

Los factores de riesgo de la cirugía son la incontinencia urinaria y la impotencia. La incontinencia es muy poco frecuente, sólo ocurre en menos de un 5 por ciento de todos los casos quirúrgicos. Además, cuando ocurre, hay procedimientos que pueden solucionarla. La impotencia, si aparece después de la cirugía, también puede tratarse con diferentes medicamentos y/o dispositivos técnicos como prótesis penianas.

¿Cuáles son los diferentes tipos de cirugía para el cáncer de próstata?

Prostatectomía retropúbica: Durante este procedimiento, el cirujano hace una incisión a través de la parte baja del abdomen. El cirujano puede resecar la próstata, el tejido circundante y los ganglios linfáticos pelvianos (si es necesario).

Prostatectomía perineal: Durante este procedimiento el cirujano reseca la próstata a través de una incisión en la piel entre el escroto y el ano. En general, la cirugía perineal es un poco más llevadera para el paciente, pero puede ser algo ineficaz si el cáncer es grave, y hay que examinar los ganglios linfáticos antes de resecar la próstata.

Prostatectomía laparoscópica: Este tipo de cirugía elimina la necesidad de una incisión quirúrgica grande para resecar la próstata. Como resultado, el paciente puede sufrir menos dolor y cicatrización, la recuperación es más rápida y el riesgo de infección es menor. Durante este procedimiento se inserta un instrumento telescópico llamado laparoscopio en el abdomen a través de una pequeña incisión en el ombligo. El laparoscopio tiene una cámara que permite a los cirujanos observar dentro del abdomen y realizar la cirugía sin necesidad de hacer una incisión grande. Normalmente se hacen cuatro incisiones pequeñas en el abdomen para acomodar los instrumentos quirúrgicos y se realiza la cirugía. Los pacientes que se hayan sometido a una cirugía previa en la pelvis no son candidatos para este tipo de cirugía.

¿Qué se puede esperar luego del tratamiento quirúrgico?

El paciente comienza la recuperación en el hospital y el dolor se controla con medicamentos. Normalmente para el segundo día se puede retomar una dieta normal. El paciente suele ser dado de alta con una sonda colocada y se le enseña a manejarlo. El catéter se quita usualmente en una visita de control que se hace en el consultorio del cirujano, y el paciente debe comenzar a hacer ejercicios para fortalecer la válvula de control urinario (llamados ejercicios de Kegel). El control urinario (continencia) puede ser inmediato o puede llevar hasta seis meses.

De manera similar, la potencia eréctil puede ser inmediata o la recuperación puede demorarse hasta un año luego de la cirugía. Normalmente, si las erecciones no son suficientes como para poder tener relaciones al mes de la cirugía, se utilizan tratamientos adicionales hasta que las erecciones son suficientes. No se pierde la capacidad de tener un orgasmo. Sin embargo, el orgasmo es "seco" - la eyaculación es muy poca si es que la hay - por lo que la capacidad de procrear normalmente se pierde.

Luego de la cirugía, el cirujano revisa la evaluación final de la próstata resecada (si corresponde) y de los ganglios linfáticos resecados. Sobre la base de esta "patología final", se desarrolla un plan de seguimiento. Si la patología es particularmente grave (por ejemplo, el cáncer se extendió a las vesículas seminales o a los ganglios linfáticos), puede recomendarse un tratamiento adicional. Este tratamiento puede incluir radioterapia y/o tratamiento hormonal. Si la patología no es particularmente grave, el plan de seguimiento incluirá visitas periódicas a un médico y estudios del PSA también periódicos. El nivel de PSA debe ser menor que 0,1 ng/ml. Si es mayor, y especialmente si es mayor que 0,5 ng/ml, el cáncer sigue estando presente y se recomiendan tratamientos adicionales.

Preguntas frecuentes:

¿Cuándo puedo retomar mis actividades normales después de la cirugía?

Es variable, pero normalmente entre tres y seis semanas.

¿Después de la cirugía sabré si estoy curado?

No por completo, y ciertamente varía de acuerdo con la severidad del cáncer resecado. En general, los valores del estudio del PSA deben ser inferiores a 0,1 ng/ml durante diez años para estar seguros de que se logró la cura.

Me preocupa la potencia, pero temo más a la incontinencia. ¿Cuáles son las posibilidades?

Depende principalmente del cirujano y cuán experimentado sea. Normalmente, la incontinencia es transitoria y no dura mucho, aunque puede persistir por un período de entre seis y nueve meses. Con cirujanos más experimentados, el riesgo de incontinencia permanente es de un 2 a un 5 por ciento luego de la cirugía para el cáncer de próstata.

¿Dónde puedo obtener más información?

Directrices de la AUA, Guías para pacientes: Prostate Cancer Awareness for Men (Información sobre el cáncer de próstata para hombres)

Revisado en julio de 2003

Glosario

abdomen:
También se lo conoce como "vientre". Se refiere a la parte del cuerpo que contiene todas las estructuras internas que se encuentran entre el tórax y la pelvis.

ano:
Apertura en el extremo del tracto digestivo por donde las heces (deposición) salen del cuerpo. Las últimas dos pulgadas (cinco centímetros) del recto.

biopsia:
Procedimiento mediante el cual se extrae una pequeña porción de una parte del cuerpo (muestra de tejido), como del riñón o de la vejiga (con una aguja o durante la cirugía) para realizar el examen bajo microscopio con el objeto de determinar la presencia de cáncer o de otras células anormales.

cáncer:
Crecimiento anormal de tejido que puede invadir las estructuras cercanas y extenderse a otras partes del cuerpo y puede ser una amenaza para la vida.

continencia:
Se refiere a la capacidad de controlar el momento oportuno para la micción o para "mover el intestino" (defecación).

erección:
Se refiere al agrandamiento y endurecimiento del pene a causa de un mayor flujo sanguíneo que llega al mismo y un menor flujo sanguíneo que retorna del pene y que ocurre como resultado de la excitación sexual.

eréctil:
Que es capaz de llenarse con sangre bajo presión, por lo que se hincha y pasa a un estado de rigidez.

escroto:
También se lo conoce como saco escrotal. Es la bolsa de tejido que cuelga debajo del pene y que contiene a los testículos.

estadio:
Clasificación de la progresión de una enfermedad.

eyaculación:
Es el acto de liberar semen desde el pene durante el clímax sexual.

eyaculatorio/a:
Que está involucrado o que está relacionado con la estructura encargada de la liberación de semen desde el pene durante el orgasmo.

ganglios linfáticos:
Son pequeñas masas de tejido, de forma redondeada, que se encuentran distribuidas por todo el sistema linfático con mayor prominencia en las axilas, el cuello y el área de la ingle. Los ganglios linfáticos producen células especiales que ayudan a combatir agentes extraños que invaden el cuerpo. Los ganglios linfáticos también actúan como trampas para los agentes infecciosos.

gen:
Unidad básica capaz de transmitir las características de una generación a la siguiente.

glándula:
Se refiere a una masa de células de un órgano que elimina sustancias del torrente sanguíneo y las excreta o las secreta de regreso a la sangre con un propósito fisiológico específico

HPB:
También se la conoce como hiperplasia prostática benigna. La próstata está agrandada pero no a causa de un cáncer. La HPB puede causar problemas con la micción debido a que la próstata comprime a la uretra a nivel de la apertura de la vejiga.

hormona:
Es un compuesto químico natural producido en una parte del cuerpo y que se libera en la sangre para iniciar alguna función en particular del organismo o para regularla. La hormona antidiurética es la que le indica a los riñones que produzcan orina con mayor lentitud.

impotencia:
También llamada disfunción eréctil o DE. Se refiere a la incapacidad de lograr o mantener una erección durante la actividad sexual.

incisión:
Corte quirúrgico que se utiliza para ingresar al cuerpo con el objeto de realizar una operación.

incontinencia:
Pérdida del control de la evacuación intestinal o de la vejiga; pérdida accidental de orina o de heces.

incontinencia urinaria:
Pérdida involuntaria de orina que se asocia con una fuerte y repentina urgencia de orinar.

infección:
Se trata de una afección que resulta a causa de la presencia de bacterias u otros microorganismos.

iones:
Átomos con carga eléctrica.

laparoscopio:
Se trata de un instrumento que tiene la forma de un tubo y que se inserta a través de la pared abdominal para que el médico pueda observar y examinar los órganos internos.

linfa:
Se refiere a un líquido que contiene glóbulos blancos. Este líquido puede transportar bacterias, virus y células cancerosas.

líquido eyaculatorio:
Semen.

orgasmo:
Se refiere al clímax de la excitación sexual, que consiste en el estrechamiento de los músculos alrededor del área genital que se experimenta como una ola agradable de sensaciones de estremecimiento en diferentes partes del cuerpo.

orina:
Producto líquido de desecho que los riñones filtran de la sangre, se almacena en la vejiga y se elimina del cuerpo a través de la uretra durante el acto de orinar (evacuación o emisión). Alrededor del 96 por ciento de la orina está compuesta por agua y el resto son productos de desecho.

patología:
Se refiere al proceso de una enfermedad dada. Estudio científico de la naturaleza, el origen, la progresión y la causa de una enfermedad.

pelviano/a:
Relativo a la pelvis o ubicado en ella o cerca de ella.

pelvis:
Es el hueso con forma de tazón que da soporte a la columna y que sostiene a los órganos digestivos, a los urinarios y a los reproductores. Las piernas se conectan al cuerpo a nivel de la pelvis.

pene:
Es el órgano masculino que se utiliza para la micción y la actividad sexual.

perineal:
Relativo al área que se encuentra entre el ano y el escroto en los hombres y al área entre el ano y la vagina en las mujeres.

procrear:
Producir descendencia mediante la reproducción.

próstata:
En los hombres, glándula con forma de nuez que rodea a la uretra en el cuello de la vejiga. La próstata produce un líquido que va al semen.

prostatectomía:
Es el procedimiento quirúrgico que se utiliza para la resección parcial o total de la próstata.

prótesis peniana:
Se refiere a los dispositivos semirígidos o inflables que se implantan en el pene para el tratamiento de la impotencia.

prueba del PSA:
También se lo conoce como la prueba del antígeno prostático específico. Se trata de un análisis de sangre que se utiliza para ayudar a detectar el cáncer de próstata.

PSA:
También se lo conoce como antígeno prostático específico. Se trata de una proteína fabricada sólo por la glándula prostática. Los niveles elevados de PSA en la sangre pueden ser un signo de la presencia de un cáncer de próstata.

puntuación de Gleason:
El sistema de clasificación de Gleason es el sistema más comúnmente utilizado en los Estados Unidos para clasificar el aspecto del tejido del cáncer de próstata.

radiación:
También conocida como radioterapia. Rayos X o sustancias radioactivas que se utilizan en el tratamiento del cáncer.

rectal:
Que está relacionado o que involucra o que está en el recto.

recto:
Es la parte inferior del intestino grueso, que termina en la apertura anal.

semen:
También se lo conoce como líquido seminal o fluido eyaculatorio. Es un líquido blancuzco y espeso producido por las glándulas del sistema reproductor masculino y que transporta el esperma (células reproductoras) a través del pene durante la eyaculación

sonda (o catéter):
Se trata de un tubo delgado que se inserta a través de la uretra en la vejiga para permitir que la orina drene o para realizar un procedimiento o un estudio, como por ejemplo la inyección de una sustancia durante una radiografía de vejiga.

sonda de ecografía:
Se refiere a un instrumento tubular, fino, que genera ondas de sonido de alta frecuencia que analiza las superficies de los tejidos u órganos para detectar la presencia de alteraciones.

tacto rectal:
También se lo conoce como TR. Se inserta un dedo enguantado y lubricado en el recto para palpar la próstata y para controlar si existe alguna alteración.

TC (tomografía computarizada):
Se la conoce también como tomografía, tomografía axial computarizada o tomografía computarizada. Se trata de un procedimiento de diagnóstico por imágenes que utiliza la combinación de los rayos X y la tecnología de las computadoras (ordenadores) para generar imágenes de cortes transversales del cuerpo. Muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. La tomografía computarizada es un estudio más que muestra más detalles que la radiografía simple.

tejido:
Grupo de células de un organismo que tienen forma y función similares.

testosterona:
Es la hormona masculina responsable del deseo sexual y de la regulación de las funciones corporales.

TR:
También se lo conoce como tacto rectal. Se inserta un dedo enguantado y lubricado en el recto para palpar la próstata y para controlar si existe alguna alteración.

tratamiento por radiación:
También conocida como radioterapia o radiación. Rayos X o sustancias radioactivas que se utilizan en el tratamiento del cáncer.

tumor:
Masa anormal de tejido o crecimiento de células anormales.

uretra:
En los hombres, es un tubo estrecho que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior del cuerpo y también actúa como canal a través del cual se eyacula el semen. Se extiende desde la vejiga hasta el extremo libre del pene. En las mujeres, es un tubo corto que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior del cuerpo.

urólogo:
Se refiere al médico que se especializa en las enfermedades del sistema urinario femenino y masculino y en el sistema reproductor masculino.

vejiga:
Bolsa con forma esférica compuesta por una delgada capa de músculo flexible en donde se almacena la orina de manera temporal hasta que se elimine a través de la uretra.

vesículas seminales:
Son dos glándulas con aspecto de bolsa que se encuentran detrás de la vejiga. Fabrican un gel espeso, que es una de las sustancias a partir de la cual se forma el semen.