Derivación urinaria continente

No es indispensable tener vejiga para vivir, pero sí es de suma importancia mantener el flujo de orina hacia el exterior del cuerpo. Afortunadamente, este flujo puede lograrse con un procedimiento de derivación urinaria continente. El procedimiento no es adecuado para cualquiera, la información a continuación lo ayudará a discutir esta opción con su urólogo.

¿Qué ocurre en condiciones normales?

El tracto urinario es similar a un sistema de plomería, con caños especiales que permiten que el agua y las sales fluyan a través de ellos. El tracto urinario incluye los riñones, dos uréteres, la vejiga y la uretra.

Los riñones actúan como sistema de filtrado para la sangre, ya que eliminan a los materiales dañinos y retienen a los elementos útiles como la glucosa, las sales y los minerales. La orina es el producto de desecho del filtrado, se produce en los riñones y desciende a través de dos tubos de 10 a 12 pulgadas de largo (25,4 - 30,5 cm) llamados uréteres, que conectan a los riñones con la vejiga. Los uréteres tienen aproximadamente un cuarto de pulgada de diámetro (0,6 cm) y sus paredes musculares se contraen para dar lugar a ondas de movimiento que obligan a la orina a ir en la dirección de la vejiga. La vejiga se expande y almacena la orina hasta que se pueda eliminar. También es una válvula unidireccional de cierre que permite que el flujo de orina se dirija hacia el interior de la vejiga pero evita que la orina regrese hacia los riñones (reflujo vesicoureteral). El tubo a través del cual la orina es eliminada del cuerpo se denomina uretra.

¿Qué es la derivación urinaria continente?

Derivación urinaria es un término que se utiliza cuando se extirpa la vejiga o cuando se evita el paso por las estructuras normales (bypass) y se hace una apertura en el sistema urinario para desviar la orina. El flujo de orina se desvía a través de una apertura en la pared abdominal. Los individuos que pueden requerir de una derivación urinaria serían aquellos cuya vejiga no es funcional o a quienes hubo que extirpársela a causa de un cáncer o una lesión.

Derivación urinaria continente se refiere a todas las formas de derivación urinaria que permiten al paciente orinar cuando lo desea sin necesidad de utilizar ninguna forma de aparato o dispositivo de recolección. Esta forma de derivación urinaria puede dividirse en dos categorías generales: cutánea y ortotópica.

La derivación urinaria continente cutánea implica el uso del tracto gastrointestinal para crear una nueva vejiga, que está unida a la piel dentro del cuerpo. Esta forma de derivación urinaria no requiere del uso de un dispositivo de recolección, aunque el paciente debe colocarse un catéter o un pequeño tubo plástico en la nueva vejiga cuatro o cinco veces por día para vaciar el reservorio.

La derivación urinaria continente ortotópica, normalmente llamada neovejiga, es muy parecida a la anatomía urinaria normal. El tracto intestinal se utiliza para modelar la nueva vejiga, que luego se une a la uretra en la pelvis. Los pacientes luego orinan espontáneamente a través de la uretra y pueden necesitar utilizar un catéter para asegurarse de vaciar por completo la vejiga. Esta forma de derivación urinaria continente ha sido utilizada tanto por hombres como por mujeres que fueron sometidos a una cistectomía.

¿Quién probablemente no sea un buen candidato para la derivación urinaria continente?

Los pacientes con función renal o hepática en el límite normalmente no son candidatos ideales para la derivación urinaria continente a causa de los problemas de reabsorción de productos de desecho de la orina que ocurre a través del intestino. Los pacientes con cáncer que afecta a la uretra raramente pueden ser sometidos a una reconstrucción de neovejiga debido al alto riesgo de desarrollar cáncer recidivante en el área donde la neovejiga se conecta con la uretra. Además, la derivación urinaria continente no es aconsejable para pacientes que no tienen la capacidad física para cateterizarse a causa de enfermedades neurológicas u ortopédicas.

El manejo y el cuidado de la derivación urinaria continente requieren de una relación de trabajo muy cercana entre el paciente y el equipo médico que realiza la derivación urinaria, y el seguimiento es clave porque puede disminuir el riesgo de complicaciones postoperatorias.

Ciertos pacientes pueden no ser capaces de comprender los regímenes que deben seguir luego de la derivación urinaria continente, o pueden carecer de la capacidad motora necesaria para realizar las tareas de cuidado personal que el procedimiento implica. Los pacientes con esclerosis múltiple severa, los que son cuadripléjicos y los que están muy debilitados o con deficiencia mental necesitarán que los atienda un familiar o una enfermera a domicilio, por lo que se consideran candidatos no ideales para la derivación continente. No hay una restricción absoluta de edad para considerar realizar una derivación urinaria continente, pero los pacientes mayores de 70 años de edad suelen tener mayores dificultades para ajustarse a los cuidados que necesita la nueva vejiga.

¿Cómo se realiza la derivación continente?

Todos los pacientes que se someten a una derivación urinaria continente programada deben prepararse para la posibilidad de que pueda realizarse un conducto ileal tradicional. Por lo tanto, antes de la operación debe seleccionarse el sitio para un estoma externo en conjunto con el cirujano que realizará la enterostomía.

En los pacientes seleccionados para derivación continente deben evaluarse cuidadosamente la función renal y la función hepática.

La resección de la vejiga (cistectomía) siempre estará precedida por una preparación intestinal completa. Los pacientes que se encuentran en buen estado de salud que vayan a ser sometidos a una cistectomía radical pueden internarse el mismo día de la operación. La noche anterior a la cirugía se administra un galón (3,78 litros) de la preparación intestinal "Go-Lytely" luego de una cena líquida. También se dan antibióticos por vía oral para ayudar a esterilizar el tracto intestinal y reducir las probabilidades de infección. Todas las formas de derivación urinaria requieren que se coloquen tubos de drenaje en la nueva vejiga y en los riñones, los que estarán colocados cuando el paciente despierte de la cirugía. Ciertos tubos de drenaje permanecerán colocados durante dos o tres semanas luego de la operación. Antes de quitar los tubos de drenaje, se realizarán estudios radiográficos para asegurarse de que la nueva vejiga ha cicatrizado y no tiene pérdidas de orina. Luego de la operación, los pacientes aprenden a lavar el catéter o la sonda uretral en su casa cada cuatro a seis horas. En la primera etapa del período posoperatorio, puede ocurrir que la nueva vejiga sólo almacene una pequeña cantidad de orina y que los pacientes necesiten vaciarla con frecuencia.

¿Qué se puede esperar luego de una derivación urinaria continente?

Como los procedimientos de derivación urinaria son muy complejos, los pacientes deben conocer las complicaciones quirúrgicas que pueden ocurrir.

Los pacientes que se someten a una derivación continente deben conocer las complicaciones funcionales y los resultados de esta forma de reconstrucción del tracto urinario. En todos los procedimientos de neovejiga es común la enuresis nocturna.

Todos los pacientes, hombres y mujeres, deben conocer la posibilidad de necesitar una cateterización intermitente limpia (CIL). En ocasiones poco comunes, los hombres no podrán orinar por relajación del piso pelviano y la maniobra de Valsalva. En las mujeres, la incidencia de retención urinaria que requiera cateterización intermitente limpia puede llegar a ser hasta del 50 por ciento. Tanto en hombres como en mujeres ha habido informes de vejigas muy distendidas que se desarrollan con el pasar del tiempo luego de la derivación urinaria continente. Para evitar el desarrollo silencioso de esta complicación, se recomienda a los pacientes que se auto-catetericen al menos una vez al mes para medir el volumen residual luego de la micción.

Todos los pacientes con vejiga cateterizada tendrán bacterias en la orina. Si las bacterias en la orina no causan síntomas no es necesario tomar antibióticos. La construcción de un mecanismo anti-reflujo efectivo en este tipo de vejigas puede evitar episodios clínicos de infección renal severa (pielonefritis). Obviamente, si ocurren infecciones renales el paciente deberá tomar antibióticos. Otra enfermedad que consiste en dolor causado por una inflamación en el intestino delgado se conoce como "pouchitis". Si bien no son comunes, las "pouchitis" pueden resultar en una insuficiencia transitoria del mecanismo de control a causa de la hipercontractilidad del segmento intestinal utilizado para la construcción de la derivación urinaria. Estos síntomas normalmente se resuelven con antibióticos adecuados.

No es frecuente que haya retención urinaria, pero de presentarse es una verdadera emergencia y el paciente debe buscar atención inmediata para que personal especializado le haga una cateterización y drenaje. Una vez que el problema inmediato ha sido resuelto y la nueva vejiga está vacía, normalmente se coloca una sonda durante unos días y se observa la capacidad del paciente para cateterizarse en diferentes ocasiones.

Se ha informado el problema opuesto (hipercontinencia) luego de la derivación por neovejiga con más frecuencia en mujeres que en hombres (30 por ciento contra 5 por ciento). Este problema se trata con cateterización intermitente.

Se ha informado acerca de casos de ruptura intraperitoneal de vejigas ampliadas y en cateterización. En general, estos episodios son más comunes en los pacientes neurológicos, quienes pueden tener una sensación diferente de la vejiga llena. En general, estos pacientes necesitan una descompresión inmediata de la vejiga y estudios radiológicos de la misma. Para pacientes con rupturas grandes es necesario realizar una exploración quirúrgica y una reparación de la vejiga.

Algunas de las complicaciones metabólicas que pueden resultar del uso del tracto intestinal para la derivación urinaria son: infecciones en el tracto urinario, formación de cálculos urinarios, deficiencia de vitamina B12, cambios en los hábitos intestinales y cambios en el equilibrio de pH.

Luego de intervenciones de derivación por neovejiga o derivación cutánea, se pueden esperar tasas de control urinario diurno del 90 por ciento. Las tasas de continencia nocturna luego de la derivación por neovejiga, y particularmente en los primeros seis a nueve meses después de la cirugía, son levemente menores. Este problema normalmente se controla utilizando dispositivos externos de recolección en los hombres (sonda condón) o con la restricción de la ingesta de líquidos antes de dormir.

Preguntas frecuentes:

¿Tendré que seguir una dieta especial?

Sí, probablemente. Siga las instrucciones de su médico en relación con la nutrición en cada etapa de su post operatorio.

¿Debo preocuparme por las infecciones en el tracto urinario?

Sí. Debe consultar a su médico si tiene algún síntoma como dolor abdominal o en el flanco, orina turbia o con mal olor o fiebre. ¿Se recomienda beber de seis a ocho onzas (200 a 250 ml) de líquidos (especialmente agua) para reducir las probabilidades de contraer una infección del tracto urinario.?

Revisado en diciembre de 2002

Glosario

anatomía:
Se refiere a la estructura física de una estructura interna de un organismo o de una de sus partes.

antibiótico:
Se trata de un fármaco que mata bacterias o que evita que éstas se multipliquen.

bacteria:
Son microorganismos unicelulares que pueden existir de manera independiente (viven en forma libre) o de manera dependiente en otro organismo para poder sobrevivir (parásito). Pueden causar infecciones y normalmente se tratan con antibióticos.

cálculo:
Pequeña masa indurada de material mineral que se forma en un órgano.

cáncer:
Crecimiento anormal de tejido que puede invadir las estructuras cercanas y extenderse a otras partes del cuerpo y puede ser una amenaza para la vida.

cateterización (o colocación de una sonda):
Se refiere a la inserción de un tubo angosto a través de la uretra o a través de la parte anterior de la pared abdominal hasta la vejiga para permitir el drenaje de la orina.

cateterización intermitente:
Se refiere a la inserción periódica de un tubo angosto a través de la uretra o a través de la parte anterior de la pared abdominal hasta la vejiga para permitir el drenaje de la orina.

cateterización intermitente limpia:
También conocido como CIL. Se trata de la inserción periódica de un catéter limpio a través de la uretra, luego de lavarse las manos, para drenar la orina de la vejiga.

cateterizado/a:
Se refiere a que se insertó un catéter, que es un tubo flexible y delgado, dentro de un paciente o en una parte específica del cuerpo para drenar líquidos.

cateterizar:
Se refiere a la inserción de un catéter, que es un tubo flexible y delgado, dentro de un paciente o en una parte específica del cuerpo para drenar líquidos.

CIL:
También se la conoce como cateterización intermitente limpia. Se trata de la inserción periódica de un catéter limpio a través de la uretra, luego de lavarse las manos, para drenar la orina de la vejiga.

cistectomía:
Resección quirúrgica de la vejiga urinaria.

conducto ileal:
Se hace con un pequeño segmento de intestino delgado, para crear una apertura artificial en la superficie de la piel para que pueda salir la orina del cuerpo hacia una bolsa colectora que se sujeta a la piel.

continencia:
Se refiere a la capacidad de controlar el momento oportuno para la micción o para "mover el intestino" (defecación).

continencia nocturna:
Se trata de una capacidad para prevenir la micción y el movimiento de intestino (defecación) involuntarias durante la noche.

contraerse:
Disminuir de tamaño o hacerse más pequeño.

cuadripléjicos:
Se refiere a los individuos que no pueden movilizar ninguna parte de su cuerpo por debajo del cuello.

cutáneo/a:
Relativo a la piel.

descompresión:
Se trata de un procedimiento quirúrgico para reducir la presión en un órgano, parte del cuerpo o la presión de los tejidos sobre un nervio.

distendido:
Inflamado.

enterostoma:
Se refiere a una apertura permanente, creada mediante una cirugía, en el intestino y a través de la pared abdominal.

enuresis:
Se trata de incontinencia urinaria no causada por una enfermedad física. Se refiere a la eliminación involuntaria de orina durante el sueño, en la noche. Mojar la cama a una edad en la que no debería ocurrir, cuando ya se debería haber logrado el control de la micción.

esclerosis múltiple:
Es una enfermedad progresiva grave que compromete al sistema nervioso central.

estadio:
Clasificación de la progresión de una enfermedad.

estoma:
Una abertura.

flanco:
Se refiere al área lateral del cuerpo, que se encuentra ubicada entre las costillas y la cadera.

gastrointestinal:
También se conoce a este término como GI. Se refiere al estómago y a los intestinos.

gen:
Unidad básica capaz de transmitir las características de una generación a la siguiente.

glucosa:
Es un azúcar simple producido en animales mediante la conversión de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas.

hipercontinencia:
Se trata de una capacidad excesiva de prevenir la micción y el movimiento de intestino (defecación) involuntarias.

hipercontractilidad:
Excesivo estrechamiento o angostamiento.

infección:
Se trata de una afección que resulta a causa de la presencia de bacterias u otros microorganismos.

infección del tracto urinario:
También conocida como ITU. Es una enfermedad causada por bacterias, virus o levaduras dañinas que crecen en el tracto urinario.

infección renal:
También se la denomina pielonefritis. Es una infección que afecta al tracto urinario y que involucra al riñón. Los síntomas típicos incluyen dolor abdominal o de espalda, fiebre, malestar general y náuseas o vómitos.

inflamación:
Hinchazón o edema, enrojecimiento, aumento de la temperatura y/o dolor, producidos en un área del cuerpo como resultado de una irritación, herida o infección.

intestino:
Es la parte del sistema digestivo que se encuentra ubicado entre el estómago y el ano que digiere y absorbe los alimentos y el agua.

iones:
Átomos con carga eléctrica.

neovejiga:
Se trata de una nueva vejiga.

nefritis:
Se trata de la inflamación de los riñones.

neurológico/a:
Que pertenece o está relacionado con el sistema nervioso.

orina:
Producto líquido de desecho que los riñones filtran de la sangre, se almacena en la vejiga y se elimina del cuerpo a través de la uretra durante el acto de orinar (evacuación o emisión). Alrededor del 96 por ciento de la orina está compuesta por agua y el resto son productos de desecho.

orinar:
Eliminar orina desde la vejiga hasta el exterior del cuerpo. También se le dice evacuar o emitir orina.

ortopédico/a:
Que está relacionado o que se caracteriza por alteraciones en los huesos, articulaciones, ligamentos o músculos.

ortotópico:
Que se encuentra en la posición normal o usual.

pelviano/a:
Relativo a la pelvis o ubicado en ella o cerca de ella.

pelvis:
Es el hueso con forma de tazón que da soporte a la columna y que sostiene a los órganos digestivos, a los urinarios y a los reproductores. Las piernas se conectan al cuerpo a nivel de la pelvis.

pielonefritis:
También se la conoce como infección renal, y normalmente está causada por un germen que ha ascendido a través de la uretra, la vejiga y los uréteres desde el exterior del cuerpo. Los síntomas típicos incluyen dolor abdominal o de espalda, fiebre, malestar general y náuseas o vómitos.

"pouchitis":
Se refiere a la inflamación de la bolsa creada como tratamiento para un paciente con colitis ulcerosa.

quiste:
Saco o bolsa anormal que contiene gas, líquido o material semisólido. Los quistes pueden formarse en los riñones o en otras partes del cuerpo.

radical:
Extirpación completa.

radiológico/a:
Rayos X (o radiografía).

reflujo:
Flujo reverso de la orina. También se lo conoce como reflujo vesicoureteral (RVU). Se trata de un estado anormal en el que la orina retrocede desde la vejiga a los uréteres y ocasionalmente llega a los riñones, por lo que el riesgo de infecciones aumenta.

reflujo vesicoureteral:
También se lo conoce como RVU. Se trata de un estado anormal en el que la orina retrocede desde la vejiga a los uréteres y ocasionalmente llega a los riñones, por lo que el riesgo de infecciones aumenta.

retención urinaria:
Es la incapacidad para vaciar la vejiga en su totalidad.

riñón:
Uno de los dos órganos con forma de alubia que filtra los desechos de la sangre y elimina estos productos de desecho a través de la orina. Los riñones se encuentran ubicados cerca de la parte media de la espalda. Los riñones mandan orina a la vejiga a través de los tubos llamados uréteres.

riñones:
Organos con forma de alubia que filtra los desechos de la sangre y elimina estos productos de desecho a través de la orina. Los riñones se encuentran ubicados cerca de la parte media de la espalda. Los riñones mandan orina a la vejiga a través de los tubos llamados uréteres.

sonda (o catéter):
Se trata de un tubo delgado que se inserta a través de la uretra en la vejiga para permitir que la orina drene o para realizar un procedimiento o un estudio, como por ejemplo la inyección de una sustancia durante una radiografía de vejiga.

tracto urinario:
Sistema que toma los desechos de la sangre y los transporta hacia el exterior del cuerpo en la forma de orina. Se refiere al sistema que hace que los desechos sean conducidos desde los riñones a los uréteres, a la vejiga y a la uretra.

uréter:
Uno de los dos tubos que transportan orina desde los riñones hasta la vejiga.

ureteral:
Que pertenece o está relacionado al uréter.

uréteres:
Tubos que transportan orina desde los riñones hasta la vejiga.

uretra:
En los hombres, es un tubo estrecho que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior del cuerpo y también actúa como canal a través del cual se eyacula el semen. Se extiende desde la vejiga hasta el extremo libre del pene. En las mujeres, es un tubo corto que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior del cuerpo.

uretral:
Relativo a la uretra, que es el tubo que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior del cuerpo.

urólogo:
Se refiere al médico que se especializa en las enfermedades del sistema urinario femenino y masculino y en el sistema reproductor masculino.

vaso:
También conocido como vaso deferente. Es una estructura similar a un cable que transporta esperma desde el testículo hasta la uretra.

vejiga:
Bolsa con forma esférica compuesta por una delgada capa de músculo flexible en donde se almacena la orina de manera temporal hasta que se elimine a través de la uretra.